患者基本信息

患者姓名：张伟，男，45岁。

患者职业：工程师。

患者住址：某市某区某街道。

患者联系方式：电话号码1234567890。

主诉症状

患者自述近期出现持续性头痛，伴有恶心、呕吐，有时伴有视力模糊和眩晕感。症状出现频率较高，每天至少发作一次，严重时每半天发作一次。

患者表示头痛部位主要集中在额部和颞部，疼痛性质为搏动性，有时伴有压迫感。

患者自述在劳累、情绪波动或睡眠不足时症状加重。

既往病史

患者既往无重大疾病史，但曾因工作原因长期接触电脑辐射。

患者曾于5年前因急性肠胃炎住院治疗，现已痊愈。

患者无家族遗传病史。

体格检查

患者面色苍白，精神状态良好，生命体征平稳。

头部检查：额部和颞部有压痛，无红肿，神经系统检查未见异常。

眼部检查：视力正常，无眼压增高或眼底异常。

其他系统检查：心肺听诊无异常，腹部无压痛，肝、脾、肾无肿大。

辅助检查

血液检查：血常规、肝功能、肾功能、血糖、血脂等指标均在正常范围内。

脑电图检查：未见异常波形，排除癫痫可能性。

头部CT检查：未见明显异常，排除脑肿瘤、脑出血等疾病。

头部MRI检查：未见明显异常，排除脑梗塞、脑炎等疾病。

诊断与治疗建议

根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，初步诊断为偏头痛。

治疗建议如下：

• 药物治疗：建议患者服用抗偏头痛药物，如曲普坦类药物，以缓解头痛症状。
• 生活方式调整：建议患者保持规律作息，避免过度劳累，适当进行体育锻炼，减轻压力。
• 心理治疗：建议患者进行心理疏导，调整心态，学会放松心情。
• 定期复查：建议患者定期进行头部CT或MRI检查，以监测病情变化。

预后与随访

偏头痛是一种慢性疾病，但通过合理的治疗和生活方式调整，大部分患者的症状可以得到有效控制。

患者需定期随访，根据病情变化调整治疗方案。

在随访过程中，患者应主动与医生沟通，及时报告病情变化，以便医生及时调整治疗方案。

患者应保持良好的生活习惯，避免诱发因素，以降低偏头痛发作的频率和程度。

总之，通过综合治疗和自我管理，患者有望获得良好的预后。